உடல்நலக் காப்பீட்டில், காப்பீடு செய்யப்பட்ட தனிநபர் தங்கள் மருத்துவச் செலவுகளுக்குப் பணம் செலுத்தி, காப்பீட்டு நிறுவனத்திடம் இருந்து திருப்பிச் செலுத்துமாறு கோரும் செயல்முறையைத் திருப்பிச் செலுத்தும் உரிமைகோரல் குறிக்கிறது.
மருத்துவ சிகிச்சை(Medical Treatment): காப்பீடு செய்யப்பட்ட தனிநபர் மருத்துவ சிகிச்சை அல்லது சேவைகளை ஒரு சுகாதார வசதி அல்லது அவர்களின் விருப்பப்படி வழங்குநரிடம் பெறுகிறார். அது மருத்துவமனையாகவோ அல்லது வேறு ஏதேனும் சுகாதார சேவை வழங்குனராகவோ இருக்கலாம்.
பணம் செலுத்துதல் மற்றும் ஆவணச் சேகரிப்பு(Payment and Document Collection): மருத்துவச் சேவைகளைப் பெற்ற பிறகு, காப்பீடு செய்யப்பட்ட நபர் நேரடியாக சுகாதார வழங்குநருக்குச் செலவுகளைச் செலுத்துகிறார். மருத்துவப் பில்கள், விலைப்பட்டியல்கள், ரசீதுகள், மருந்துச் சீட்டுகள், நோயறிதல் அறிக்கைகள் மற்றும் பிற தொடர்புடைய ஆவணங்கள் போன்ற சிகிச்சை தொடர்பான அனைத்து தேவையான ஆவணங்களையும் சேகரிப்பது அவசியம். உரிமைகோரல் சமர்ப்பிப்புக்கு இந்த ஆவணங்கள் தேவைப்படும்.
உரிமைகோரல் சமர்ப்பிப்பு(Claim Submission): காப்பீடு செய்யப்பட்ட நபர், மேலே குறிப்பிட்டுள்ள ஆதாரங்களுடன் காப்பீட்டு நிறுவனத்திடம் திருப்பிச் செலுத்தும் கோரிக்கையை சமர்ப்பிக்கிறார். காப்பீட்டு நிறுவனத்தால் வழங்கப்படும் க்ளைம் படிவம் துல்லியமாக பூர்த்தி செய்யப்பட வேண்டும், சிகிச்சை, ஏற்படும் செலவுகள் மற்றும் கோரப்பட்ட எந்த தகவலையும் பற்றிய விவரங்களை வழங்குகிறது.
உரிமைகோரல் மதிப்பாய்வு மற்றும் சரிபார்ப்பு(Claim Review and Verification): காப்பீட்டு நிறுவனம் திருப்பிச் செலுத்தும் கோரிக்கை மற்றும் அதனுடன் உள்ள ஆவணங்களை மதிப்பாய்வு செய்கிறது. ஹெல்த் இன்ஷூரன்ஸ் பாலிசியின் விதிமுறைகள் மற்றும் நிபந்தனைகளின்படி செலவுகள் கவரேஜுக்கு தகுதியானவை என்பதை உறுதி செய்வதே இதன் நோக்கம். காப்பீட்டாளர் சிகிச்சையின் நம்பகத்தன்மையையும் சமர்ப்பிக்கப்பட்ட ஆவணங்களின் துல்லியத்தையும் சரிபார்க்கலாம்.
தகுதி நிர்ணயம்(Eligibility Determination): பாலிசி கவரேஜ் அடிப்படையில், காப்பீட்டு நிறுவனம் திருப்பிச் செலுத்தத் தகுதியான தொகையைத் தீர்மானிக்கிறது. காப்பீடு செய்யப்பட்ட நபர் பொதுவாக பாலிசியின் மூலம் செலுத்தப்படும் செலவினங்களுக்காக, விலக்குகள், இணை-பணம் செலுத்துதல் மற்றும் பொருந்தக்கூடிய வரம்புகள் அல்லது விலக்குகளுக்கு உட்பட்டு திரும்பப் பெறுவார்.
திருப்பிச் செலுத்தும் செயல்முறை(Reimbursement Process): உரிமைகோரல் அங்கீகரிக்கப்பட்டவுடன், காப்பீட்டு நிறுவனம் திருப்பிச் செலுத்துவதைத் தொடர்கிறது. வங்கி பரிமாற்றம் மூலமாகவோ அல்லது திருப்பிச் செலுத்தும் காசோலையை அனுப்புவதன் மூலமாகவோ அவர்கள் பொதுவாக காப்பீடு செய்யப்பட்ட நபருக்கு பணம் செலுத்துவார்கள்.
காப்பீட்டு நிறுவனங்கள் மற்றும் பாலிசிகளுக்கு இடையே திருப்பிச் செலுத்தும் செயல்முறை மாறுபடலாம் என்பதைக் கவனத்தில் கொள்ள வேண்டியது அவசியம். சில காப்பீட்டாளர்கள் உரிமைகோரல் சமர்ப்பிப்பிற்கான குறிப்பிட்ட வழிகாட்டுதல்கள் மற்றும் காலக்கெடுவைக் கொண்டிருக்கலாம், மேலும் சுமூகமான திருப்பிச் செலுத்தும் செயல்முறையை உறுதிப்படுத்த அந்த வழிமுறைகளைப் பின்பற்றுவது அவசியம்.
காப்பீட்டாளரின் பிணையத்தின் ஒரு பகுதியாக இல்லாவிட்டாலும், காப்பீடு செய்யப்பட்ட தனிநபர் எந்தவொரு சுகாதார வழங்குநரையும் தேர்வு செய்யலாம் என்பதால், உடல்நலக் காப்பீட்டில் உள்ள திருப்பிச் செலுத்தும் கோரிக்கைகள் நெகிழ்வுத்தன்மையை வழங்குகின்றன. எவ்வாறாயினும், தகுதியான செலவினங்களைத் திரும்பப் பெறுவதற்கு முன்கூட்டியே பணம் செலுத்துதல் மற்றும் முழுமையான ஆவணங்கள் தேவைப்படுகிறது.
