கடந்த பதிவில் ஹெல்த் இன்சூரன்ஸில் திருப்பிச் செலுத்தும் உரிமைகோரல் (Reimbursement Claims) என்றால் என்ன என்பதைப்பற்றி பார்த்தோம். இப்பகுதியில் மருத்துவக் காப்பீட்டில், திருப்பிச் செலுத்தும் உரிமைகோரல் செயல்முறை எவ்வாறு செயல்படுகிறது என்பதை படிப்படியாக இங்கு பார்ப்போம்.
- சொந்தமாக பணம் செலுத்துதல்:
பிறகு அவர்கள், தங்களிடம் ஹெல்த் இன்சூரன்ஸ் இருந்தும், சில காரணங்களால் சொந்த நிதியில் மருத்துவ செலவுகளை முன்கூட்டியே செலுத்துகிறார்கள். - மருத்துவ சிகிச்சை பெறுதல்:
முதலில் ஒரு தனிநபர் மருத்துவ சிகிச்சை அல்லது சேவைகளை சுகாதார வழங்குநரிடமிருந்து பெறுகிறார். - ஆவணங்களை சேகரித்தல்:
செலவு செய்த பணத்தை திரும்ப பெறுவதற்காக, காப்பீடு செய்யப்பட்ட தனிநபர் மருத்துவப் பில்கள், ரசீதுகள், விலைப்பட்டியல்கள், மருந்துச் சீட்டுகள் மற்றும் பெறப்பட்ட சிகிச்சை தொடர்பான பிற துணை ஆவணங்கள் போன்ற அனைத்து தொடர்புடைய ஆவணங்களையும் சேகரிக்கிறார். - காப்பீட்டுக் கொள்கையை மதிப்பாய்வு செய்தல்:
காப்பீடு, விலக்கு, இணை-பணம் மற்றும் பிற தொடர்புடைய விதிமுறைகள் மற்றும் நிபந்தனைகளைப் புரிந்துகொள்ள பாலிசிதாரர் அவர்களின் உடல்நலக் காப்பீட்டுக் கொள்கையை மதிப்பாய்வு செய்கிறார். - திருப்பிச் செலுத்தும் உரிமைகோரல் படிவத்தை நிரப்புதல்:
அந்த நபர் தனது காப்பீட்டு நிறுவனத்தால் வழங்கப்பட்ட திருப்பிச் செலுத்தும் கோரிக்கை படிவத்தை நிரப்புகிறார். இந்தப் படிவத்திற்கு பொதுவாக தனிப்பட்ட விவரங்கள், கொள்கைத் தகவல், சிகிச்சை விவரங்கள் மற்றும் கோரப்படும் தொகை போன்ற தகவல்கள் தேவைப்படும். - துணை ஆவணங்களை இணைத்தல்:
தேவையான அனைத்து ஆதார ஆவணங்களும் திருப்பிச் செலுத்தும் உரிமைகோரல் படிவத்துடன் இணைக்கப்பட வேண்டும். இதில் மருத்துவக் கட்டணங்கள், ரசீதுகள், நோயறிதல் அறிக்கைகள், மருந்துச் சீட்டுகள் மற்றும் பிற கோரப்பட்ட ஆவணங்கள் இருக்கலாம். - கோரிக்கையை சமர்ப்பித்தல்:
பூர்த்தி செய்யப்பட்ட திருப்பிச் செலுத்தும் உரிமைகோரல் படிவத்தை துணை ஆவணங்களுடன் அவர்களது காப்பீட்டு நிறுவனத்திடம் சமர்ப்பிக்க வேண்டும். ஆன்லைன் போர்ட்டல்கள், மின்னஞ்சல், அஞ்சல் அல்லது காப்பீட்டாளரால் குறிப்பிடப்பட்ட வேறு எந்த முறையிலும் இதைச் செய்யலாம். - உரிமைகோரல் செயலாக்கம்:
காப்பீட்டு நிறுவனம் திருப்பிச் செலுத்தும் கோரிக்கை மற்றும் துணை ஆவணங்களை மதிப்பாய்வு செய்கிறது. பாலிசி விதிமுறைகள், கவரேஜ் வரம்புகள் மற்றும் ஏதேனும் பொருந்தக்கூடிய விலக்குகள் அல்லது விலக்குகள் ஆகியவற்றின் அடிப்படையில் அவர்கள் உரிமைகோரலின் தகுதியை மதிப்பிடுகின்றனர். காப்பீட்டாளரைப் பொறுத்து செயலாக்க நேரம் மாறுபடும். - உரிமைகோரல் ஒப்புதல் அல்லது மறுப்பு:
திருப்பிச் செலுத்தும் உரிமைகோரல் அங்கீகரிக்கப்பட வேண்டுமா அல்லது மறுக்கப்பட வேண்டுமா என்பதை காப்பீட்டு நிறுவனம் தீர்மானிக்கிறது. அங்கீகரிக்கப்பட்டால், காப்பீட்டாளர் பாலிசி கவரேஜ் மற்றும் பொருந்தக்கூடிய வரம்புகளின் அடிப்படையில் திருப்பிச் செலுத்துவதற்கான தகுதியான தொகையைக் கணக்கிடுகிறார். மறுக்கப்பட்டால், பாலிசிதாரருக்கு மறுப்புக்கான காரணங்கள் தெரிவிக்கப்படும். - பணத்தை திருப்பிச் செலுத்துதல்:
க்ளைம் அங்கீகரிக்கப்பட்டால், காப்பீட்டு நிறுவனம் பாலிசிதாரருக்குத் தகுதியான செலவினங்களுக்காக பணத்தை திருப்பிச் செலுத்துகிறது. திருப்பிச் செலுத்துதல் பொதுவாக நேரடி வங்கி பரிமாற்றம், காசோலை அல்லது வேறு ஏதேனும் குறிப்பிட்ட முறை மூலம் வழங்கப்படுகிறது. பாலிசிதாரர் அங்கீகரிக்கப்பட்ட தொகைக்கான நிதி அல்லது கட்டணத்தைப் பெறுகிறார்.
மேற்கூறிய செயல்முறைகள் பொதுவாக பெரும்பாலான ஹெல்த் இன்சூரன்ஸ் நிறுவனங்களில் செயல்படுத்தப்படுகின்றன. நிறுவனங்களைப் பொறுத்து இச்செயல்முறைகளில் சில மாற்றங்கள் இருக்கலாம்.
