பிரபலமான ஒருவர் தனது சிகிச்சைக்கான எதிர்பார்க்கப்படும் செலவின் அடிப்படையில் ₹35,95,700 கோரிக்கையை தாக்கல் செய்துள்ளார். அவரது காப்பீட்டு நிறுவனம் ₹25 லட்சத்தை அங்கீகரித்தது
அவரது சிகிச்சைக்கான எதிர்பார்க்கப்படும் செலவின் அடிப்படையில் ₹35,95,700 கோரிக்கையை தாக்கல் செய்ததாக கசிந்த ஆவணம் வெளிப்படுத்தியது. அவரது சுகாதார காப்பீட்டு நிறுவனம் ₹25 லட்சத்தை அங்கீகரித்தது. இறுதியில், அவரது மருத்துவமனை பில் ₹26 லட்சமாக உயர்ந்ததாக வட்டாரங்கள் தெரிவிக்கின்றன.
இந்த ஆவணம் சமூக ஊடகங்களில் விவாதங்களைத் தூண்டியது, பல பயனர்கள் காப்பீட்டு கோரிக்கை ஒப்புதல்களில் உள்ள முரண்பாடுகள் குறித்து கவலை தெரிவித்தனர். ஒரு மருத்துவர், தனது அனுபவத்தைப் பகிர்ந்து கொள்ள X-க்கு அழைத்துச் சென்றார்: “சிறிய மருத்துவமனைகள் மற்றும் சாமானிய மக்களுக்கு, சுகாதார காப்பீட்டு நிறுவனம், அத்தகைய சிகிச்சைக்கு ₹5 லட்சத்திற்கு மேல் அனுமதிக்காது. ஐந்து நட்சத்திர மருத்துவமனைகள் அதிக கட்டணம் வசூலிக்கின்றன, மேலும் மருத்துவ உரிமைகோரல் நிறுவனங்கள் அவற்றை செலுத்துகின்றன. விளைவு? பிரீமியங்கள் அதிகரித்து வருகின்றன, நடுத்தர வர்க்கத்தினர் பாதிக்கப்படுகின்றனர், ”என்று அவர் எழுதினார்.
நோயாளிகள் அல்லது மருத்துவமனைகளால் ஏற்படும் உண்மையான செலவுகளைப் பொருட்படுத்தாமல், குறிப்பிட்ட சிகிச்சைகளுக்கு அவர்கள் அங்கீகரிக்கும் தொகைகளை காப்பீட்டு நிறுவனங்கள் பெரும்பாலும் ஆணையிடுகின்றன என்று கூறினார். சில மருத்துவமனைகள் வசூலிக்கும் அதிகப்படியான கட்டணங்கள் குறித்து அவர் கவலை தெரிவித்தார், காப்பீட்டு நிறுவனங்கள் அவற்றை திருப்பிச் செலுத்துகின்றன, இறுதியில் அனைத்து பாலிசிதாரர்களுக்கும் பிரீமியங்களை அதிகரிக்கின்றன.
பல காப்பீட்டாளர்கள் உயர்நிலை நோயாளிகள் அல்லது சொகுசு மருத்துவமனைகள் மீது மிகவும் மென்மையாக நடந்துகொள்வதாகவும், இது ஒரு சீரற்ற போட்டியை உருவாக்குவதாகவும் மருத்துவர் மேலும் சுட்டிக்காட்டினார். அதிகரித்து வரும் பிரீமியங்கள் மருத்துவ உரிமைகோரல் கொள்கைகளை மலிவு விலையில் வழங்காததால், இத்தகைய கொள்கைகள் நடுத்தர வர்க்கத்தினரை விகிதாசாரமாக சுமையாகக் கொண்டுள்ளன.
“இந்த அமைப்பு ஏற்கனவே சிறந்த சுகாதாரப் பராமரிப்பை வாங்கக்கூடியவர்களை நோக்கி சாய்ந்துள்ளது, இதனால் நடுத்தர வர்க்கத்தினர் அதிகரித்து வரும் செலவுகள் மற்றும் வரையறுக்கப்பட்ட உரிமைகோரல் ஒப்புதல்களின் சுமையைத் தாங்க வேண்டியுள்ளது,” என்று அவர் கூறினார்.
நிஜ வாழ்க்கைப் போராட்டங்கள்
இந்த மாத தொடக்கத்தில் முதுகெலும்பு அறுவை சிகிச்சைக்குப் பிறகு காப்பீட்டு கோரிக்கையை தாக்கல் செய்த தனது அனுபவத்தை 28 வயது நபர் பகிர்ந்து கொண்டார். அவசர அறுவை சிகிச்சை என்றாலும், அவசர சிகிச்சையாக வகைப்படுத்தப்படாததால், மருத்துவமனையில் சேர்க்கப்பட்டவுடன் ₹1.8 லட்சம் வைப்புத்தொகை செலுத்த வேண்டியிருந்தது என்றார். டாப்-அப் பாலிசி இருந்தபோதிலும், முதன்மை பாலிசி கவரேஜ் தீர்ந்துவிட்ட பிறகு, கோரிக்கைகளுக்கு விண்ணப்பிக்கும் ஒரு கடினமான செயல்முறையை அவர் மேற்கொண்டார்.
“சிறிய விவரங்களுக்கு கூட, இந்த செயல்பாட்டில் ஒரு படி தவறினால், நீங்கள் பில் செலுத்த வேண்டியிருக்கும். அவசர காலங்களில் பாலிசிதாரர்கள் பெரும்பாலும் அதிகமாக உணர்கிறார்கள்,” என்று அவர் கூறினார்.
கடந்த நவம்பரில் ஒரு பெரிய விபத்தைத் தொடர்ந்து இடுப்பு மாற்று மற்றும் முழங்கால் அறுவை சிகிச்சைக்கு உட்படுத்தப்பட்ட அவரது 67 வயது மனைவி, மருத்துவமனை தனது காப்பீட்டு நிறுவனத்தின் நெட்வொர்க்கில் இல்லாததால், மருத்துவமனையில் சேர்க்கும் நேரத்தில் ₹4 லட்சம் முன்கூட்டியே செலுத்த வேண்டியிருந்தது என்று கூறினார். இறுதியில் அவருக்கு ₹3.88 லட்சம் திருப்பிச் செலுத்தப்பட்டது, மீதமுள்ள தொகை நுகர்பொருட்கள் போன்ற விலக்குகள் காரணமாக திருப்பிச் செலுத்த முடியாததாகக் கருதப்பட்டது. “கிளைமில் எப்போதும் திருப்பிச் செலுத்தப்படாத ஒரு பகுதி உள்ளது, மேலும் யாரும் முழு காப்பீட்டுத் தொகையையும் பெறுவது அரிது” என்று சேத் கூறினார்.
பெயர் குறிப்பிட விரும்பாத 33 வயது நபர் ஒருவர், ஒரு மருத்துவமனையில் எண்டோஸ்கோபி சிகிச்சைக்குப் பிறகு தனக்கு ஏற்பட்ட அனுபவத்தை விவரித்தார். இந்த நடைமுறைக்கு ₹15,000 செலுத்திய போதிலும், பகல்நேர பராமரிப்பு நடைமுறையாக இல்லாமல் வெளிநோயாளர் அடிப்படையில் (OPD) செய்யப்பட்டதாகக் கூறி காப்பீட்டு நிறுவனத்தால் அவரது கோரிக்கை நிராகரிக்கப்பட்டது. “செயல்முறை ஒரே மாதிரியாக இருந்தால், தொழில்நுட்பத் தேவைகளைப் பூர்த்தி செய்ய எனக்கு ஏன் பகல்நேர பராமரிப்பு அனுமதி தேவை? பெரும்பாலான நிராகரிப்புகள் அத்தகைய தொழில்நுட்பங்களை அடிப்படையாகக் கொண்டவை,” என்று அவர் கூறினார்.
அவசரகாலங்களின் போது பணமில்லா காப்பீட்டுக் கொள்கைகளின் வரம்புகளை வெளிச்சம் போட்டுக் காட்டினார். இரவு நேர அவசரகாலங்களின் போது சிகிச்சைகளுக்கு உடனடி பணம் செலுத்த வேண்டிய மருத்துவமனைகள் எத்தனை உள்ளன, பின்னர் திருப்பிச் செலுத்தப்படும் என்பதை அவர் விளக்கினார்.
“உதாரணமாக, எனது உறவினர் ஒருவர் ஐந்து வயது குழந்தையின் மூக்கில் ஒரு ஆல்பாபெட் அடைப்பு ஏற்பட்டதால் இரவில் மருத்துவமனைக்கு அவசரமாகச் செல்ல வேண்டியிருந்தது. சோதனைகள் மற்றும் வெற்றிட அகற்றுதல் உள்ளிட்ட சிகிச்சைக்கு ₹20,000 செலவாகும், ஆனால் 24 மணி நேர மருத்துவமனையில் சேர்க்கும் தேவையை அது பூர்த்தி செய்யாததால் எந்தத் தொகையும் திருப்பிச் செலுத்தப்படவில்லை,” என்று கூறினார்.
காப்பீட்டு நிறுவனத்தின் பதில்
சிகிச்சைக்கான செலவு, நோய், நோயாளியின் நிலையின் தீவிரம், மேற்கொள்ளப்படும் செயல்முறை அல்லது சிகிச்சை, சிகிச்சை பெறப்படும் நகரம் மற்றும் மருத்துவமனை உள்ளிட்ட பல காரணிகளைப் பொறுத்தது என்று ஒரு காப்பீட்டு நிறுவனம் தெரிவித்துள்ளது. “ஒரே சிகிச்சைக்கு வெவ்வேறு மருத்துவமனைகளில் செலவாகும். மேலும், ஒரே மருத்துவமனையில் கூட, வாடிக்கையாளர் தேர்ந்தெடுத்த அறையின் வகையைப் பொறுத்து சிகிச்சை செலவு மாறுபடும்.”
வாடிக்கையாளரின் கொள்கை விதிமுறைகள் மற்றும் நிபந்தனைகளின்படி கோரிக்கைகள் தீர்மானிக்கப்படுகின்றன என்று செய்தித் தொடர்பாளர் கூறினார். மருத்துவ பணவீக்கத்தை சரிசெய்ய அவ்வப்போது திருத்தப்படும் பரஸ்பரம் ஒப்புக் கொள்ளப்பட்ட கட்டணத்தில் சுகாதார காப்பீட்டாளர்கள் பெரும்பாலான மருத்துவமனைகளுடன் பணியாற்றுகிறார்கள். இருப்பினும், சில மருத்துவமனைகள் நிலையான கட்டணம் இல்லாமல் திறந்த பில்லிங் முறையைப் பயன்படுத்துகின்றன.
வாடிக்கையாளர்கள் தங்கள் விருப்பப்படி மருத்துவமனையில் அனுமதிக்கப்பட்டு ரொக்கமில்லா அல்லது திருப்பிச் செலுத்தும் கோரிக்கைக்கு தாக்கல் செய்யலாம். ரொக்கமில்லா கோரிக்கைகளின் விஷயத்தில், வாடிக்கையாளர்கள் திட்டமிட்ட மருத்துவமனையில் சேர்க்கப்படும்போது சிகிச்சைக்கு குறைந்தது 48 மணி நேரத்திற்கு முன்பே தங்கள் காப்பீட்டாளரிடம் முன் அங்கீகார கோரிக்கையை சமர்ப்பிக்க வேண்டும், மேலும் அனுமதிக்கப்பட்ட 24 மணி நேரத்திற்குள் அல்லது அவசர மருத்துவமனையில் அனுமதிக்கப்பட்டால் முடிந்தவரை சீக்கிரம் என்று செய்தித் தொடர்பாளர் கூறினார்.
திருப்பிச் செலுத்தும் கோரிக்கையின் விஷயத்தில், வாடிக்கையாளர்கள் மருத்துவமனையிலிருந்து வெளியேற்றப்பட்ட 30 நாட்களுக்குள் தங்கள் பில்களை மருத்துவமனையில் செலுத்தி, அந்தச் செலவுகளுக்கான திருப்பிச் செலுத்துதலுக்காக காப்பீட்டாளரிடம் தாக்கல் செய்ய வேண்டும், பின்னர் இது சமர்ப்பிக்கப்பட்ட சுமார் 15 நாட்களுக்குள் செயல்படுத்தப்படும்.
